醫療所需

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  7. 6 自願醫保扣稅攻略
  8. 7 自願醫保投保及索償
  9. 8 拆解保險術語
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醫療所需

處理醫療保險索償時常見的一個爭拗點就是治療是否「醫療所需」。事實上,醫療保險的保單都有規定符合賠償的手術或治療費用必須是「醫療所需」及屬於合理和慣常的收費。究竟什麼是醫療所需呢?對索償有甚麼影響呢?
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「醫療所需」(Medically Necessary) 是指符合一般專業醫療慣例或公認的醫療標準的醫療服務或物品,並為診斷及治療所需。而又不可以在較低醫療護理水平的情況下安全妥善地提供予受保人。

保險公司通常根據以下因素,考慮有關住院是否符合「醫療需要」:

  • 該病情是否危急?
  • 住院是否屬緊急性質或具迫切性?
  • 住院是否為了進行醫療上必須的治療或手術?
  • 住院是否純粹為了檢查徵狀或病徵而不作治療?
  • 有關治療可否於門診處理?

符合「醫療所需」的住院例子

今天越來越多手術或治療可以在診所進行,同樣的手術或治療在醫院進行的費用會昂貴得多。保險公司可能會對是否需要在醫院進行手術提出質疑,因此受保人如果考慮在醫院進行手術或治療,應先了解清楚是否符合「醫療所需」。

以下根據市場上其中一間主要保險公司的保單條款,列舉一些符合「醫療所需」的住院例子作為參考。

  1. 手術需要在全身麻醉下進行;
  2. 醫院具備手術或治療程序所需的設備,有關手術或治療程序並不能以日間門診的方式進行;
  3. 主診醫生考慮到受保人的個人情況下,經過審慎的專業判斷及考慮受保人安全後,所需的醫療服務應在醫院內進行;
  4. 經過主診醫生審慎的專業判斷,住院時間對受保人接受的醫療服務是合適的。

如果純粹為對受保人、其照顧人員或主診醫生帶來方便或舒適而提供的醫療服務,未必能夠符合「醫療所需」的要求。

注意,不同的保險公司對是否符合「醫療所需」可能會有不同的詮釋。有需要應向相關的保險公司查詢。

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