合理及慣常費用
買了保險卻得不到全數賠償？
美芬過去一年身體狀況欠佳，顯著消瘦，更出現間歇性呼吸困難。上月接受了「細針抽取細胞檢查」，證實患上雙側甲狀腺結節，醫生建議本月底進行雙側甲狀腺結節切除手術、頸腺活檢及切除手術。
她在車上長嗟短嘆，一方面是為手術擔憂，另一方面卻因保險公司的決定而疑惑：「保險公司說，手術的合理收費大概是 $10萬，預先批核的賠償額為 $11.5萬 ，但我的醫生報價明明是 $18萬，差價竟要我自己負責，真不明白為什麼得不到全數批核。」
甚麼是「預先批核」?
香港醫療費用昂貴，一個手術等閒十多萬元。患病時，不少人但求得到治療，忽略醫療費用。其實接受不同的醫生的治療及方法，費用可以有很大差距。
為清晰掌握開支預算，受保人宜於先取得醫生手術報價後，向保險公司申請索償預先批核。
獲批的金額低，代表醫療費用較市場標準高
如保險公司發現有收費過高的情況，一般會通知受保人獲批的數額。以美芬的個案為例，預先批核額較醫生建議的收費水平為低，反映保險公司認為該項手術收費比市場標準為高。作為病人，美芬可在入院前仔細考慮是否值得自掏腰包支付差額，或再尋找其他方案。
團體醫療保有助受保人減低自付費
另一方面，部分投保人若本身持有多於一份個人住院保障，或公司提供的團體醫療保障，亦可於手術前了解保單條款、索償要求及程序等，當完成預先批核的正式索償，可到第二間保險公司申請賠償，以減低自費金額。
以實報實銷方式索償就可避免自揞荷包嗎？
美芬突然想起：「既然跟醫生報價相差這麼遠，我不申請預先批核，到時拿着單據實報實銷可以嗎？」
受保人當然可以拿着單據實報實銷，但不論是申請預先批核或實報實銷，保險公司都會根據保單條款內的「合理及慣常」（reasonable and customary）原則賠付醫療開支，而超出保障範圍的開支則需由病人自行支付。
可見賠償的金額與索償的方法無關，反之「預先批核」更有助受保人安排價錢合理及最適合自己的醫療服務及醫院（或診所）。而獲賠的金額主要由保單內「合理及慣常」費用影響。
「合理及慣常」 是釐定賠償金額的重要原則
美芬買了保險，醫療開支卻無法全數獲賠，難免令她抱怨。不過，其實她要明白保險公司只賠償合理收費背後的因由，保單內的「合理及慣常」條款是釐定醫療賠償金額的重大原則。
合理及慣常收費的評估準則
保險公司對「合理及慣常」收費的評估，主要參考各私家醫院、醫療機構、外科醫生、索償數據，以及醫院管理局私家服務就同類型的手術的收費。手術總收費取決於手術種類、病房級別、私家醫院及醫生收費、住院日數等，因此費用會有差異。例如常見的胃鏡、結腸鏡檢查或瘜肉切除手術，普通病房與私家病房的收費差異可高達 $2 萬至 $3 萬。
隨意作出全數賠償對受保人也有害
保險公司作為醫療保障的把關人，須於履行理賠責任的同時，恪守「合理及慣常」原則，以在整體上維護公眾權益。試想想，若保險公司隨意賠償，結果會怎樣？長遠便會推高醫療通脹，令保險成本增加，最終透過調高保費轉嫁至投保人身上，未投保者則有機會因無法負擔異常昂貴的私營醫療服務而失去選擇權。
在美芬的個案中，保險公司參考了市場收費水平，確認同類手術的「合理及慣常」費用大概為 $10萬。考慮到美芬的醫生的專科經驗，保險公司預先批核賠償金額 $11.5萬 ，已較同類手術的合理收費為高，維護了投保人的權益。
保險公司以「合理及慣常」作為審批索償原則，是出於守護社會資源和保障所有投保人的利益，避免濫用及令醫療通脹失控，如脫韁之馬，屆時大眾均受影響。
了解醫療服務收費
近年政府推動私營醫療服務提高收費透明度，以保障消費者知情權及加強市場競爭，要求私營醫療機構以綜合表列方式，公布在一段特定時間內使用標準病房的常見非緊急手術收費，一般包括以下資料：
收費表內羅列常見的非緊急手術，如非住院胃鏡、結腸鏡檢查及／或瘜肉切除術、疝氣修補術（修補小腸氣）、乳房腫塊切除術、膝關節內窺鏡檢查，以至美芬即將接受的甲狀腺結節切除術等。病人入院前收到醫生報價後，在網上搜尋相關的手術費用作比較，便可得悉其醫生的收費與參考收費表的差異，令消費者作出明智的選擇及安排。
有些私家醫院亦在網站公布不同等級的病房收費，及／或手術套餐的基本收費。不過，謹記絕大部份私家醫院所公布的價錢只是「估算」，而非「報價」，不可將之等同出院帳單。因為手術所花的時間及複雜程度會影響實際收費，即使進行同一項手術，基於每人身體狀況不同，手術前檢查和手術過程所使用的工具、儀器、藥物及消耗品等也有差異，這些都會反映於正式收費上。
另外，病人亦可參考醫院管理局（醫管局）公布的公立醫院「私家收費表」。近年政府為增加透明度，令收費更清晰，表內已列明私家症各項服務的收費水平。詳情可瀏覽醫管局網頁。
了解「膳食費用」及理賠原則
細寶是一位 3 歲小朋友，早前因突然持續發燒而送院留醫，後來更發現患上支氣管炎。一天，細寶的爺爺陳伯，發現隔壁床的病童親友點餐，才知道住院保險提供膳食保障，驚覺過去數天錯過了「權益」，所以把握孫女明天出院前的最後機會，盡情點菜，大快朵頤。但其實，膳食費用未必賠得足。
何謂「膳食費用」？
住院保險的「膳食費用」項目是賠償受保人以登記住院病人身份留院、於接受治療期間所涉及的膳食費用，並且須符合「合理及慣常」的賠償基本原則。當保險公司接獲「膳食費用」的索賠要求時，會衡量有關費用是否正常、合理，及確實為受保人享用的實際支出，作為理賠時的依據，以避免出現濫用。
如上述例子，保險公司會考慮一個持續發燒不適的3歲小朋友能否吃下當日所點的全部食物。保險公司會根據患病幼童正常飲食分量標準評定合理膳食費用，例如以每餐只吃簡單清淡食物，如粥、麵或飯的基礎下，決定所批出的「膳食費用」金額。
「膳食費用」具體計算方式
部分傳統醫療保險計劃會將「膳食費用」劃入「每日住院及病房膳食費用」一項，即是說每日病房租金及膳食不可超出保障項目表上所列的每日最高賠償額。假設細寶的住院計劃的每日「住院及膳食費用」賠償上限為 $800 ，而每天病房費用低於 $800 ，餘款可撥用作膳食開支索償。
「膳食費用」的計算方式乃按留院期內每日獨立計算，而非日數總和。因此，投保人不可採用「拉上補下」方式攤分膳食開支。假如扣除病房租金後，細寶的住院計劃可索償的每日膳食開支為 $200 ，由於首兩天陳伯未有為細寶點餐，沒有全數使用的餘款也不能撥入其他日子使用。也就是說，細寶住院4天若只有一天點餐，亦只能就該日所點餐費作出索償。
作者及書本簡介
關於香港保險業聯會
香港保險業聯會（保聯）於 1988 年 8 月 8 日成立，以推動及促進香港保險業的發展為宗旨，現有超過 130 家會員公司，為獲政府認可的保險業界代表組織。
保聯一直與當局、監管機構及各持分者保持緊密聯繫及對話，協商影響保險業之事宜，同時積極提高保險業的專業水平及推動業界發展，並致力教育公眾有關保險的知識，從而加強市民對保險業的信心。
