未知的已有疾病

市面上大部份醫療保險產品都不保「已有疾病」，那麼何謂「已有疾病」？根據自願醫保的條款，「已有疾病」可定義為：

• 已被確診；或 
• 出現明顯的病徵或症狀；或 
• 接受病症的醫療建議或治療

未知的已有疾病，則是指受保人於投保前不察覺，或沒有出現明顯的病徵或症狀，或未向醫生求診或治療的疾病。

以下是一個經常會被問到的問題︰

這又引申出另一個問題，就是這些身體狀況或疾病是否在保單生效前已經存在（Pre-existing conditions）。

如何判斷這個狀況已存在多久呢？保險公司會根據病歷記錄和醫生的診斷。假設某人某次驗血時首次發現自己膽固醇超標。沒有人可以肯定這個問題已經存在 1 天、1 個月還是更久。因此除非有其他資料證明這個情況之前已經存在，否則，一個公平合理的做法就是將「首次發現」的時間斷定為「首次出現」的時間。

因此，在大部分的情況下，一個人投保前沒有任何身體異常，保單生效後才發現的問題會被視為之後才出現的情況。就以上睡眠窒息症為例，如果沒有任何資料顯示這個情況已經存在，投保時回答沒有患上睡眠窒息症是合理的。即使將來發現患有睡眠窒息症，也不應被視為投保前已有的疾病而影響理賠。

傳統醫療保險一般設有一條不保事項條款，拒絕受理保單生效前已存在的疾病，無論投保人知道與否；而自願醫保則有條件地對投保時未知的已有疾病提供保障。

有見及此，當政府推出自願醫保計劃時，便要求保障範圍要涵蓋投保時未知的已有疾病（Unknown pre-existing conditions），讓客戶有更全面的保障，並減少保險索償的爭拗。

按照自願醫保計劃的守則，投保人若在等候期內因未知的已有病症而索償，保險公司會按情況賠償。等候期為 3 個保單年度，首3 個保單年度的賠償率分別為 0%、25%及 50%。

市場上的自願醫保標準計劃產品都會提供不低於這個水平的賠償，部份靈活計劃產品對未知的已有疾病的等候期條件甚至更加寬鬆。Bowtie 就將針對未知已有疾病的等候期縮減至：

^{^適用於 Bowtie 自願醫保靈活計劃及 Bowtie Pink 自願醫保計劃。}

當然，市面上亦有不同保險公司於首個保單年度已為未知的已有病症提供全數賠償，不過為了減低這條款被濫用的可能性，Bowtie 決定將未知的已有病症的等候期設為首個保單年度首 180 日。

投保後不同時間確診，賠償如何處理？

客戶投保醫療保險時，保險公司會要求客人填寫有關其健康狀況的問卷，作為核保之用。投保人必須如實披露他所知道的一切過往病歷及當下的健康狀況。保險公司會根據投保人的健康及病歷申報，作出核保決定。當受保人日後提出索償時，保險公司會根據受保人以往申報的資料，以及最近期的醫療報告（醫生診斷結果），去判斷受保人確診的是否屬於「投保時未知的已有病症」。

舉例說，某些情況無論任何時候發現都能斷定為已存在症病。最明顯的例子就是先天性疾病，它必然是在投保前已經存在的，例如先天性心臟病（包括俗稱心漏症的心房及心室間隔缺損）。

剛才提到，投保人應該盡其所知，如實申報健康狀況及病史，如有刻意隱暪，即已違反最高誠信原則，有機會令保單增加不保事項、「加Loading」、失效或引致日後的索償被拒。如果保險公司對索償申請存疑，是有權向公立醫院或私營醫療機構申請索取受保人的醫療紀錄，因此保險公司不會不知道「已有病症」的存在。

根據普通法，訂立商業合約必須本著誠信原則。而誠信原則分為一般誠信和最高誠信。一般誠信是指訂立合約的各方必須以誠實的態度提供真實非虛構的資料。不過他們沒有責任確保對方取得所有「重要」的資訊。

簡單來說就是對方有問的問題，你都要如實作答，對方沒有問則不一定要告知對方所有資料，無論「重要」與否。

然而保險合約受到更嚴格的最高誠信原則所約束。這是甚麼意思？就是不論對方有沒有問及有關的資料，都必須向對方披露所有重要事實。

那甚麼是重要事實呢？就是所有可能影響一間審慎的保險公司制訂保費或決定是否承擔風險的任何情況。