保險知識

【Early Claim】保險早期索償是什麼？必定被拒賠嗎？

早期索償 (Early Claim) 是指保單生效後短時間內出現的保險索償申請。有傳Early Claim會較遲收到賠償、甚至遭拒賠，究竟是否屬實？Bowtie團隊將詳細解構。

日期 2024-08-16

更新 2024-12-13

Early Claim 是什麼？Early Claim 會較遲收到賠償？Early Claim 必然會被調查及拒賠？Early Claim 須留意保單等候期 Bowtie 的索償程序

Early Claim 是什麼？

Early Claim 是指保單的「早期索償」，即受保人於保單生效後短時間內就向保險公司提交保險索償申請。對於何謂「短時間」，其實在保險業內及法律上皆無為其賦予統一定義，一般認為是保單生效後的首2年，也有聽聞一些保險公司將「早期」定義為首3年，甚至首5年。孰真孰假，就只有保險公司內部才知道，畢竟保險公司亦不會將「早期索償」政策明文公布。

保險公司對於「早期索償」的處理及審批會較為緊慎，主要原因是保險公司有必要去排除受保人帶病投保的可能性，確認索償個案並無可疑之處，才可按保單的理賠條款批出賠償。

如果保險公司在調查的過程中，發現受保人有未申報的病歷或其他「重要事實」，則保險公司有理由懷疑客戶在投保時刻意隱瞞，甚至有帶病投保之嫌。在這些情況下，保險公司有權拒絕賠償，甚至有權單方面取消保單（俗稱踢單）。

Early Claim 會較遲收到賠償？

由於保險公司有可能就「早期索償」個案作出調查，並向醫院管理局及各大醫療機構索取受保人的醫療紀錄，而索取相關文件可能需時8－12個星期，因此有機會一些「早期索償」的審批處理時間變得比一般索償為長，有別於一般索償申請大致可於數星期內獲批及取得賠償金的情況。

Early Claim 必然會被調查及拒賠？

既然保險公司可能認為「早期索償」有帶病投保、濫用保險的嫌疑，那「早期索償」必然會被保險公司調查及拒絕賠償。其實也不一定，保險公司還會根據索償的合理性、證據，以及索償是否存有疑點等因素，來決定是否進行深入調查以作出最終的理賠決定。

上文大致也解釋了保險業界對於「早期索償」的做法，那Bowtie 面對「早期索償」又會如何處理？

事實上，Bowtie 不會單純基於索償申請是「早期索償」或是大額的「早期索償」就立即對它展開調查。我們會審慎處理每宗索償申請，例如審視受保人提交的證明文件是否存有可疑、前後矛盾，或不合理之處，從而判斷是否需要透過調查去獲取更多證據，用以排除我們對索償申請的疑慮，或用以了解受保人的病歷或真實的健康狀況。

Early Claim 須留意保單等候期

如果有實際的理據支持，面對「早期索償」保險公司也不能不賠償。不過，有一個情況例外，就是保單等候期內的「早期索償」，在此情況下，保單合約的確給予了保險公司不作賠償的權利。

以自願醫保標準計劃為例，雖然投保後出現的病症並沒有等候期，但對「投保時未知的已有疾病」就設有3年的等候期，針對「投保時未知的已有疾病」，首3個保單年度的賠償比率分別只有0%、25%及50%，受保人在保單生效後的第4年度才可獲得100%之應有賠償。

以Bowtie為例，我們的保險產品的等候期設定如下：

*Bowtie保險產品*	*保單等候期*
Bowtie自願醫保標準計劃	保單生效後首3年（期間賠償比率按年遞增，見上文）（僅針對「投保時未知的已有疾病」）
Bowtie自願醫保靈活計劃系列 Bowtie Pink 系列	保單生效後首90日（僅針對「投保時未知的已有疾病」）
Bowtie危疾保系列	保單生效後首90日
Bowtie人壽保	不設等候期

Bowtie 的索償程序

其實保單也是一份合約，只要客戶的索償申請合理及無抵觸保單條款﹐保險公司都有責任作出賠償。因此，即使保單持有人有需要作出「早期索償」申請，其實也毋須擔心。如果你是Bowtie的客戶，只須準備好索償表格及其他所需的證明文件，跟循下列索償步驟，即可提交索償申請。

索償步驟

準備證明文件（見下方）
登入 Bowtie 帳戶申請索償
回答幾條有關是次檢查的問題
提交銀行資料
上載所需文件
等候批核
獲得賠償

立即觀看網上索償教學影片

需要甚麼文件/單據?

大家需要準備以下3份文件，才能成功申請索償：

醫生塡寫及簽署的住院賠償申請表
醫院收據正本
所有病理報告

私家醫院一般也會有不同保險公司的住院賠償申請表，只要清楚讓醫生知道自己買了甚麼醫療保險，他們都有經驗填寫。建議準備好自己醫療保險的保障一覽表讓醫生參考。

申請後需要多久才得到賠償？

每宗索償的所需時間取決於個案的複雜程度，Bowtie 的平均審批時間為4.4個工作天^#；賠償金額會在成功批核後的 3 個工作天內轉賬到你指定的銀行戶口。

#截至 2024 年 3 月，Bowtie 整體索償個案平均審批時間為 4.4 工作天。審批時間或會受實際個案的複雜程度、等候醫療報告或其他補充文件的時間等因素影響。

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^{*全數賠償是指不設分項賠償限額，並只適用於指定保障項目。應付賠償受自付費餘額（如適用）、每年保障限額、終身保障限額及其他包括合理及慣常收費、投保前已有疾病、中國內地指定醫院名單及有關在美國就醫等所規限，有關產品詳細條款及細則、產品風險及不保事項，請參閱相關產品網站及保單。}
^{^根據 Bowtie 於 2023 年 7 月 31 日就同類型 (全數賠償、普通房級別、自付費級別）網上投保自願醫保的市場調查結果，Bowtie Pink 自願醫保 (普通房) 0 歲至 80 歲非吸煙人士月繳保費都較平。不同醫療保險計劃之保障範圍及保障額各有不同，詳情請參閱有關保單，以及其條款及細則。}