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熱門話題 【香港醫療系統】有何問題？10年後我還能依賴公營醫療服務嗎？
香港有優質的醫療制度，但卻面臨巨大的挑戰，包括：人口老化而令醫療服務需求增加、醫療成本上漲等，不禁使人擔心10年後的公營醫療服務能否正常運作。就此，Bowtie請來理財專家智偉，為大家深度分析。
南韓醫生大罷工，香港醫生同樣壓力爆煲
今年年初，南韓發生醫生大罷工，超過一萬名住院和實習醫生加入，並拒絕復工，引致南韓部分醫院日常營運出現嚴重問題，連緊急醫療都受到影響。事件至執筆之時，仍未有妥善解決的跡象；但無論往哪個方向發展，背後的爭論和問題，似乎並不是南韓獨有，不禁讓人去問：這種事情，在香港會發生嗎？
前財政司司長曾俊華先生，就在facebook個人專頁提到對香港醫護有信心，因為在過去的SARS和COVID疫情當中，一直謹守崗位，值得全港市民尊敬。然而，曾先生亦提到一點，非常值得讓香港人擔心：
「睇番香港統計數字嘅情況，我哋其實都唔係好得過南韓幾多。單係講醫生比例，依家喺香港，我哋每 1000 名人口當中，只係得 2.1 名醫生，唔講唔知，呢個比例比南韓 2.6 名醫生仲要低。」
人口嚴重老化，醫生人口比例低，醫護加班超時嚴重，這些都是南韓醫生面對的其中一些問題；同樣問題，單看「2.1」這個數字，可以想像到香港公營醫療系統的醫生，工作量甚至比南韓醫生會有過之而無不及。回想起十多年前大學畢業時，筆者就有好幾位朋友，在公立醫院實習和工作。要約他們食飯踢波，真的一點都不容易，因為總有機會遇上「on call」，要立即回醫院緊急工作。
即使有緣相見，亦只能匆匆交談，因為除了排山倒海的醫院工作，還要為專科考試而溫習。這就是我對香港醫生的印象，直至他們升到一定的階層，或是轉往私營機構發展，才能脫離早期的非人生活。
曾先生亦在帖文中提到，香港現時已經人口嚴重老化，未來發展更令人擔憂；到2050年，香港便會成為人口老化程度最高的城市。面對醫生短缺，同時間人口嚴重老化，究竟香港現時的醫療服務，負荷過重的情況有多嚴重？在這個發展趨勢下，10年後又會變成怎樣？
公營醫院現況如何（等候時間、醫生比率、流失率、收費）
假如你自己或是親友，試過因為種種問題，而要排公立醫院急症，相信你會感受到公營醫療負荷過重的切身之痛：如果你不是被評為緊急或以上的嚴重程度，即身體有明顯傷口流血不止，甚至已經昏迷不醒，那你極有可能要在急症室外，等候數小時才能第一次見到醫生（見新聞例子）。
睇急症要排隊數小時，其中一個原因，當然是因為醫生不足。根據立法會《數據透視》（文件編號為 ISSH0 9 /2023），香港的每1,000人口醫生比率只有2.1，低於眾多發達國家及地區，包括早前提及的南韓，以及日本、新加坡和台灣等經合組織成員國。
註：圖片及數據來自立法會《數據透視》（文件編號為 ISSH0 9 /2023）。
醫護人手不足，理應要針對問題對症下藥，加快聘用新醫生。可惜在香港要培訓一個新醫生，得從醫科生學位開始著手，但由學生變成實習醫生這個過程，已經要花上數年的時間。遠水不能救近火，因此在新血加入之前，保留舊血絕對是重中之重。
但因為包括移民潮及退休潮的種種原因，近年公營醫生的離職率，反而有急升的趨勢，讓公營醫療體系雪上加霜。而在離職醫生當中，以急症科的情況最為嚴重，離職率由2017年的6.3%，大幅提升至2022年的11%，可謂醫生離職潮的重災區。大批急症專科醫生的離職，大概就是非緊急急症等候時間，在這幾年間上升了20%至30%的原因（詳見下文）。
註：圖片及數據來自立法會《數據透視》（文件編號為 ISSH0 9 /2023）。
不過，以上提及的環節，還只是針對急症服務方面的轉變。事實上，離職率幾乎在所有專科，都錄得明顯的上升，因此人手短缺，已經普遍地發生在公營醫療體系當中大部分環節。相對於急症，更多人是因為非緊急的問題和長期病患跟進，而使用公營醫療。
跟據《醫管局統計年報 2022-2023》，單單在2022-23一年間，就有超過800萬人次使用專科門診服務，而使用基層醫療服務的亦達到531萬人次。香港人口大概為七百多萬，公營醫療體系卻要應付數以千萬計的服務人次，單看這些數字，就能想像到香港的公立醫院有多忙碌。
服務壓力如此龐大，但珍貴的醫生資源卻在近年加劇流失，因此在急症外的大部分服務，等候時間一樣錄得誇張的升幅；不同的是，急症的等候時間是以分鐘計算，耐性好總會在當日等得到見醫生，但其他專科的等候時間，往往是用「月」甚至「年」去計算。
根據《數據透視》（文件編號為 ISSH0 9 /2023），由2017年至2022年5年間，多項專科門診和檢查診斷服務的等候時間，上升了7至33星期，讓本來已經誇張的等候時間，變得更難以接受。試想想，像X光造影和磁力共振這些必要性高的診斷檢查，居然要等上3至4年不等的時間，足以令到初期的疾病「升lv」成為絕症！
註：圖片及數據來自立法會《數據透視》（文件編號為 ISSH0 9 /2023）。
可是，即使急症要等數小時，專科要等數個月甚至數年，都不減大眾對公營醫療的支持或依賴，原因在於公私營之間的收費，存在著天壤之別：公營醫療大部分項目的收費，只是$200以下；住數天醫院，進行一系列檢查甚至手術，住院費每天也只是$120。同樣的程序，在私家醫院進行，恐怕便要至少以萬計埋單，收費相差或有100倍之多！即使等候時間變得更長，單憑極低收費這一點，便足以讓百萬計的中低收入家庭，繼續依靠公營醫療，去交托自己的健康和生命。
若從經濟學角度去理解公營醫療大排長龍的現象，我們只須用到簡單的市場供應和需求的模型，便能解釋到現時的情況。由於公營醫療屬政府大幅津貼服務，定價比起私營醫療相差十倍甚至百倍，因此在津貼價格下，出現嚴重供不應求的情況。同時間，我們可以將醫生人數視為醫療服務供應的主要部分；在醫生離職率高企之下，供應將會繼續受壓，而無法容易以提升供應，去解決供不應求，以致嚴重的輪候情況持續。
人口老化對公營醫療系統構成巨大壓力
供應方面受壓，那需求方面呢？這就要從現時使用公營醫療的群組分析，以及香港的人口結構入手。在醫管局《2022-2027策略計劃》提到，如果按年齡劃分群組，公營醫療服務的使用者，非常集中在65歲及以上的長者；其服務比例成本亦持續上升，由2015-16年年度的46.9%上升至2019-20年度的49.9%，在執筆之時恐怕已經超過一半。
在醫療服務比例成本中，65歲及以上的長者佔了超過一半；哪現時長者佔我們總人口的比例，大約有多高？根據政府統計處的最新人口數據，香港於2023年年底的估算人口，大概為750萬；當中，年齡達65歲及以上的約為168萬，佔總人口的22.4%，幾乎每4個香港人，就有一名是65歲及以上的長者，已經為全世球同類數據當中排名前10左右，情況絕對令人擔憂。
至於為甚麼長者比起其他年齡群組，更頻密地使用公營醫療服務，這牽涉到眾多原由，包括健康退化問題、長者貧窮問題、團體保險完結及財務策劃欠奉等等。以上提及的原因當中，健康退化問題值得所有年齡群組關注。
在醫管局文件當中，透露出超過一半以上的長者，身體至少患有一種慢性病，包括糖尿病、高血壓、心臟病和癌症等合共25種特定慢性疾病（見下表）。一旦患上這些疾病，患者便極有可能需要接受長期觀察和治療，每隔一兩個月，便要「覆診拎藥」。
註：圖片及數據來自醫管局《2022-2027策略計劃》。
由此可見，隨住年齡增長，因為患上一種或多種慢性疾病而要接受長期治療，只是年時問題，甚至是人生中必經之路（80歲及以上群組有75%人患有慢性疾病）。即使醫療技術再進步，大多只能做到延長壽命，而非徹底根治疾病。
愈見頻繁的醫療悲劇
由於供求嚴重失衡，除了等候時間愈來愈長之外，醫護人員的工作時間，亦變得愈來愈長，加班超時在人手短缺的情況下，漸漸成為新常態。在正常情況下，公營醫療體系已經超出負荷，一旦進入每年流感高峰期，甚至是近年的COVID大爆發，它便會瀕臨崩潰。
以今年年初的流感和COVID高峰期為例，就讓內科病房使用率超出負荷，錄得116%的數字。116%使用率是甚麼意思？就是假如正常情況下，醫院只提供100張病床，100%使用率就代表全部100張病床都已被使用。但每逢流感高峰期，部分醫院為了接受更多病患，便會在病房甚至走廊，臨時加添16張病床，超出了醫院本來的病床數目16%。
但最令人刻象深刻，莫過於在2022年年初的一波COVID大爆發，大量病人因為染上COVID，而要排隊入院公立醫院。可是大部分醫院的病床使用率，早已到達100%以上的極限，同時間部分醫護亦因為染疫而不能工作，最終有不少病人要在醫院外的露天空間暫住一兩晚，等候入住醫院內的病床。適逢當時天氣寒冷，室外氣溫只有10度左右，不少染疫長者「凍到騰騰震」，情況有如難民營一般，看見令人心酸。
在這種高壓的工作環境下，我們亦不難想像到醫療事故發生的機率，或是事故的嚴重性，只會變得愈來愈高。今年3月，飽受病魔和醫療事故拆磨多年的「小天瑜」，最終病情惡化而與世長辭，短短8年的生命中，大部分時間都在病床上度過。「小天瑜」於2018年患上惡性腫瘤橫紋肌肉瘤，2020年5月於瑪麗醫院進行腫瘤切除手術期間發生醫療事故，導致心跳停頓達52分鐘，最終因腦部嚴重受損而成為植物人。願「小天瑜」在往生的世界中，可以像其他小孩般健康地玩耍，不用再依賴維生儀器，可以思考自己想要的人生。
或許「小天瑜」的健康情況，本來就不容樂觀；年紀小小，就患上癌症，得接受有一定風險的手術去續命，而遇上致命的醫療事故。但其實致命的醫療事故，並不需要發生在手術室中；簡單如未有啟動氧氣供應掣，結果同樣致命。在2023年11月，就有一名長者在轉往深切治療部期間，因氧氣供應閥未有開啟，而導致病情惡化離世。在是次醫療事故中，並不涉及難度高的手術，亦不涉及複雜的醫療程序，只是單單漏做了開啟氧氣供應這個動作，在幾分鐘內便能奪去病患寶貴的性命。
過五關斬六將：真正的等候時間（見專科醫生＞檢查＞手術） + 幾大常見疾病/手術
剛才提及的專科及檢查輪候時間中，根據2022年的數據，要約見如內科和外科這些熱門的專科，都要等候近2年的時間；而要進行X光造影和磁力共振這些必要性高的診斷檢查，則要等上3至4年不等的時間。但無論是2年也好，3至4年也好，這些數字並不是真相的全部，因為當你的身體真正出現毛病時，才能體驗到公營醫療實質的輪候時間有多可怕。
以新聞透視報導中的幾位病人為例，長者很容易便會遇上眼疾問題，而視力受損，將會嚴重影響生活及工作能力，甚至引起其他的風險，如「睇錯燈俾車撞」或「落樓梯叉錯腳跌親」等。可是單單輪候約見眼科醫生，便得等上2至4年的時間，視乎你所屬的醫療聯網分區而言。
不過，即使能見到專科醫生，也很大機會是另一場等待的開始，因為第一次的見面，只會進行醫療問診和初步診斷；如身體問題是明顯能診斷出來，需要進行手術治療，非緊急的情況或須再等一年半載才能安排到，而這已經算是較快根治問題的情況。
如面對的是疑似癌症或心臟問題的情況，由於發病的器官為內臟，並不是能透過問診和觀察就輕易診斷出問題，同時亦難以判斷病情的嚴重性以作出後續醫療跟進，因此接受X光造影和磁力共振這類診斷檢查，幾乎是指定動作。可是，如當刻的病情並沒構成緊急情況，病人便極有可能等上3至4年，才能真正接受檢查，而這場等候就是很多嚴重疾病病人未必能跨得過的距離。
完成了檢查，又需要再等另外數星期至數個月，才能再見到專科醫生「睇報告」和討論後續治療；如果要進行手術，非緊急的情況又要再等數個月。換言而之，由約見專科醫生到真正得到治療，實質等待的時間，極有可能長達4至8年，視乎病情及所屬聯網等因素而異。
總輪候時間 = 排專科 + 排檢查 + 排睇報告 + 排手術
常見醫療程序估算總輪候時間
- 白內障手術：約2至4年
- 膝蓋韌帶接駁手術：約3至5年
全關節置換手術：約4至8年 - 大腸鏡檢查/手術：約2至4年
- 經皮冠狀動脈介入治療（通波仔）：約3至6年
*假設為穩定新症
未來10年3大隱憂：人口老化、醫護流失及政府結構性財赤
如果你以為4至8年的實質輪候時間，已經是不能接受的等待，我則必須要提醒各位，這種等待恐怕只會每況愈下，因為不論人口結構、醫護供應以及政府資源，這三大影響公營醫療系統的因應，都在急速惡化中。
1. 急劇的人口老化
在探討公營醫療需求的章節中，我們已提到65歲及以上的長者，他們的病床使用率是65歲以下人口的5倍；於2019年的數據，18%的長者人口，已耗用了醫療服務成本的一半。現在，香港已經有約22.4%的人口為65歲及以上的長者；10年後，這個數據將會出現甚麼變化？
無論是政府還是民間機構的評估，都不難作出同一個結論：10年後，香港的人口老化問題，將會是世界上最嚴重的地區。根據人口統計網站Population Pyramid的推算，香港於2033年的人口，跟現在相若，維持在740至750萬之間。可是經過10年，若然沒有得到大量年輕人口的補充，65歲及以上的長者人口比率，2033年將會提升至30.2%之高。
註：左圖為香港在2033年的人口金字塔推演，已呈明顯的倒三角形，表示出生率極低和人口老化極嚴重的形態。
人口老化之勢，在近年的年輕人口移民潮之下，只會雪上加霜。倘若政府未能從其他地方補回足夠的年輕勞動力，到了2033年時，實際情況或會比現在的推演更為嚴重。
2. 醫護流失難迅速解決
在近年移民潮的壓力下，醫護流失率創出新高，公營醫療體系即使感受到龐大的壓力。即使在未來10年，我們先假設移民潮並不會持續，醫護人數也很有可能會繼續下跌。大家能推斷出背後的原因嗎？
在人口金字塔中，我們能夠觀察出，即使是2023年的人口金字塔，已經明顯地上重下輕，即年近60歲的人口，遠比20歲以下的年輕人口為多。將這個數據，套用在勞動市場中，即在未來10年，因為退休而導致的勞動力流失，將會遠比能補充勞動力的畢業生為多。考慮到無論是醫生還是護士，都須要接受長年的教育和培訓才能聘用，單靠本地畢業生的補充，絕對填補不了未來10年龐大的退休勞動人口。
有見及此，政府已在近年積極地招騁外地醫護來港工作，並在內地以各種方式（包括直接聘用或交流等）引進醫護。不過，最終能否長遠改善整體醫療人力資源，則言之尚早。
3. 政府財赤或成結構性
考慮到老年人口比率，將會在10年間，由22.4%急升至超過30%，即使人口總數不變，醫療需求亦會因為老年人口增加而相應增加。假如公營醫療體系的容量（包括人員及設施等）不能同時地增加，負荷過重的情況將會比現時惡化。
無論是人員還是設施的添置，背後都涉及昂貴的成本；若政府不能撥出更大的恆常財政預算在醫護方面，將無法提升公營醫療體系的容量，可是錢從何來？假如我們仔細分析近年政府的財政報告，便不難發現財赤已經成為新常態，而且數字更高達過千億的水平。在這個嚴峻的財政狀況，莫說加大醫療撥備，不減少已經是仁至義盡。
倘若財赤能夠消除，再次錄得財政盈餘，哪不就能解決錢的問題嗎？這是個價值百萬的問題，而近年的嚴重財赤一大主因，為樓價大跌以至賣地收益大減千億。如果樓價持續下跌，政府的賣地情況將會繼續慘淡；千億財赤，將會變得恆常化。
2033年的醫療系統情況推演（等候時間、流失率、醫護水平、收費）
以現時的人口老化、醫護供應及政府財政狀況推演，10年後的公營醫療系統，恐怕會比今天承受更大的壓力；最終的結果，或會導致以下幾個情況個別或同時出現：
- 更長的輪候時間
- 下降的服務質素
- 更高的醫療費用
哪樂觀的情況會是如何？
樂觀情況推演
背後假設：
- 政府醫療開支：政府慢慢透過各種開源節流的方式將財赤消除，不用削減醫護方面的龐大開支，保持現有撥款和資源水平。
- 醫療人手：政府透過輸入內地醫護或其他方法，補充因移民潮和退休潮流失的醫護。
- 人口結構：總人口相若（約750萬），而按Population Pyramid推算，2033年的長者人口比例達30.2%。
按上述假設，單單是長者比例上升，透過簡單代數算式，便能推斷出公營醫療需求（以服務成本表示）的變化：
- 根據醫管局《2022-2027策略計劃》，於2019年，佔18%人口的長者服務成本，大概與佔82%人口的非長者服務成本相若。因此，在數學算式上，每位長者的服務成本，大概是非長者的4.56倍（0.82/0.18）。
- 若2019年的總醫療服務成本為2x，即長者和非長者各佔1x*；將2033年的兩邊人口比例變化考慮在其中，便能計算出總醫療服務成本增加了多少。
2033年總醫療服務成本 = 長者服務成本 + 非長者服務成本
= 長者比率變化x + 非長者比率變化x = x(30.2%/18%) + x(69.8%/82%) = 2.529x
由以上算式中，以2019年的總醫療服務成本作為基數，將會為公營醫療系統帶來26.4%（(2.529-2)/2）的新增醫療服務成本，亦可理解為新增需求或壓力。
考慮到政府的財政狀況，不太可能增加醫療撥款，以應付額外26.4%的醫療需求，在其他因素不變下，我們可以預期在各方面的輪候時間，將會提升2至3成，即某些手術的實質總輪候時間（由見專科醫生至完成手術的等候時間），將有機會長達8至10年，而這只是樂觀的推演！
如若在這10年間，醫療人地資源未能得到完善補充，同時政府財赤未能解決，10年後的實質總輪候時間，將會再增加多少？現時接近完全補貼的公營醫療服務，需要加價多少才能維持公營醫療系統的最基本運作？這些都是我不敢想像、難以推演的將來。
* 2019年總醫療服務成本 = 長者服務成本 + 非長者服務成本 = 1x + 1x = 2x
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