【保險拒賠】有何常見原因? 4招教你避免索償被拒！

拒賠，顧名思義就是保險公司拒絕就保單索償作出賠付。

根據保險索償投訴委員會公布的投訴數字，2019年接獲622宗投訴個案，較對上年增加4%。在已審結的361宗個案中，有89宗獲得賠償，涉及688萬港元，單一個案最高賠償額為23.4萬元。不過，真正索償得直的只有10宗，僅佔3%投訴個案。

雖然對比2019全年，全港單計有效的長期業務保單或計劃已達近1,500萬，投訴數字顯得微不足道，但如果只看超過600宗訴個案，卻又不少，因此值得看看背後原因。

被拒賠可以有不同原因，在2019年的投訴個案中，主要是因為「保單條款詮釋」，佔所有個案的37.5%，這是因雙方對「醫療必需」定義不一致所引起，亦為最常見爭拗之一。

另一經常出現被拒賠的原因是「沒有披露重要事實」，佔25%，這多涉及投訴人沒有全面呈報病歷。「保單條款詮釋」及「沒有披露重要事實」同樣在2015年至2018年保險投訴局收到投訴性質排第一及第二位。

除此以外，「不保事項」亦是常見糾紛。保險公司很多時會將已存在疾病列為不保事項，即是相關疾病不會受保。例如受保人的「膽」這個器官本身有毛病，所以「膽」被列為不受保，之後受保人為肝病提出索償，保險公司卻認為該病是由膽毛病引起的而拒賠，反之受保人認為肝並非不受保所以應獲賠。

出現爭拗多因大家對疾病及觸發病因定義不一，該肝病是否由膽病引起雖然要經醫學判斷，但大家亦應該仔細看清楚保險條款，例如，不保事項引發的其他疾病是否被清楚列明為不保事項等，這影響可以很大。

想避免出現遭拒賠的情況，大家緊記以下4招：

1. Claim前問清楚

建議大家在索賠前先問清楚打算申索的項目是否可以獲賠，更可請負責的醫生計算一下整個手術大概需要多少錢，再向保險公司了解大約可賠多少、自付金額多少、或者計劃可否支付全筆醫療開支等。大家如有預算的話，就可以減少預期落差。

申請賠償時當然要如實申報，但其實整個醫療程序對索賠也有一定的影響，如保單是否要求由普通科轉介至專科，又或者主診醫生是否屬保險公司的醫療網內(一般與保險公司經常合作的會更熟識醫保的索償程序及注意事項)。

另外，如果涉及手術開支等索償額較高情況，最好先報價，多找幾位醫生索取第二醫療意見，當然大家亦可於網上尋找資料作參考。值得一提，有人喜歡找名醫為自己醫病，但名醫的費用如果超出一般水平很多是有機會被保險公司拒賠，或只賠償保險公司認為的一般合理費用。

2. 準備好文件/ 單據

申請索償前先準備好文件，例如醫生證明、醫院開的醫療單據及賠償申請表等，因為保險公司會要求受保人補回相關而欠缺的文件，影響賠付時間。

此外，保險公司有機會就個案展開調查，並要求投保人或受保人授權索取相關文件或資料，這多數出現在投保後短時間內索償情況，或於醫療文件上有不清晰的地方而需向有關醫生/醫院確認，經保險公司審查後，如發現醫療狀況不符合保單條款，就有機會出現拒賠。

3. 投保時如實作答及披露

在投保時，申報表上必定會要求回答健康相關的問題，投保人必須如實回答及盡量披露實況和病歷，不要因為擔心會被加保費或被拒保而隱瞞、或作出虛假陳述，因為一經發現，保險公司可以取消保單。

另外，有時投保人會將申請表交申保險中介代填，或按保險中介的建議判斷是否作出某些健康申報。如果大家對某些健康情況感疑感，不知應否申報，建議大家亦先申報。在簽名時亦應詳細看一次表格，勿掉以輕心，因為由中介代填不是一個抗辯的理由。例如原來你有白內障，但中介未有申報有關病歷，到保單生效後客人因 「白內障」 需要索償時，保單需要作出重新核保，而 「白內障」 或有需要列入為不保事項，而索償亦會因而被拒賠。

4. 看清保單條款/ 疾病定義

每間保險公司的保單條款及疾病定義均不盡相同，投保前必須看清楚。例如心臟病多屬「危疾」，但有保險公司會定義需兩條主血管閉塞90%以上才算符合定義；另一保險公司可能訂明閉塞80%就已符合要求。

不過，由於大家投保簽文件時，根本不會有詳細條款及定義，所以相信99%的人根本不會意識到條款問題。因此，大家在收到真正保單後記得花時間看一下條款，善用冷靜期，如果發現有問題應立即向中介或保險公司查詢。冷靜期內退保，投保人就可取回已繳保費。

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當中亦有不獲索賠的個案, 原因大多是因為:

1. 不了解保障範圍：例如，在絕大部份情況下，自願醫保只保障入院醫療支出，然而客人卻就普通門診醫療服務申請索賠，因而不獲賠償。
2. 索賠時被發現未有申報某些健康狀況：例如，投保前已知患有痔瘡的患者，在投保時未有申報痔瘡情況，但Bowtie在索賠時於醫療文件中得知此情況，經公司就痔瘡病歷重新核保後，決定保單將不保障與痔瘡相關的醫療支出 (即不保事項), 而索償個案亦因此 “不保事項” 而被拒賠。