為什麼門診、生仔及睇牙醫通常是醫療保險的不保事項？

以目前主流的醫療保險 — 自願醫保為例，保單通常不保：

• 一般門診：例如因傷風、感冒、腸胃炎等病症到私家診所或醫院門診部求診
• 分娩：懷孕或相關的併發症列均屬不保事項，包括產前檢查、分娩、流產及終止懷孕
• 牙科護理：日常的牙科護理診症，例如洗牙、杜牙根、補牙、剝智慧齒等

不過，在個別情況下，某些門診及牙科手術也屬於自願醫保的保障範圍：

• 住院／日間手術前後的門診
• 意外急症門診治療*
• 門診腎臟透析（洗腎）
• 門診進行的訂明診斷成像檢測，例如CT（電腦掃描）、MRI（磁力共振掃描）、PET（正電子掃描）
• 因意外（如牙齒因突發撞擊而碎裂）而引致在住院期間接受的急症治療手術
  

可能你在想，既然花錢購買醫保，當然想來個「全包宴」，什麼都保障才最理想。為什麼醫療保險（包括自願醫保）普遍將一般門診、分娩、牙科護理排除於保障範圍外呢？背後的原因主要有兩個。

醫療需要 (Medically Necessary)

醫療保單一般都列明符合賠償的手術或治療費用必須是醫療需要。

不同保險公司對於「醫療需要」的闡釋或有差異，但大致上都會考慮該病情是否危急、住院是否屬緊急性質或具迫切性、住院是否為了進行醫療上必須的治療或手術、有關治療可否於門診處理、是否在不住院的情況下難以進行、住院是否純粹為了檢查徵狀或病徵而不作治療等。

換句話講，如果診症及護理沒有必要性、只為受保人帶來方便或舒適、或僅作預防性用途，有關醫療服務，就未必符合醫療所需這個要求。

公平性考量

醫療保險需要在「產品吸引力」及「長遠保費可負擔性」之間取得平衡。保險公司一方面希望將保障範圍擴大，另一方面卻要考量風險、成本，以及產品的保費水平。

一般人到診所看醫生、到牙科診所洗牙、補牙的次數，遠較去到醫院接受手術的次數高，而且前者被濫用的機會亦較高。至於分娩和懷孕相關的醫療項目被排除在外，主要源於懷孕在某程度上是可預計及計劃。

如果保單將門診、生仔與牙科都一併保障，表面上皆大歡喜，因為客戶可享有更全面的保障，同時保險公司產品的競爭力亦有提升，有利銷售，但事實是「羊毛出自羊身上」，長遠難免會令保費變得難以負擔。

如何獲得一般門診及牙科保障？

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如何獲得分娩保障？

市面上，只有極少數醫療保險計劃會提供有關分娩或妊娠併發症的保障，但保費不菲，是否值得就見仁見智。