自愿医保的不保事项

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  1. 0概述
  2. 1 医疗保险是什么?
  3. 2 自愿医保入门
  4. 3 自愿医保种类
  5. 4 自愿医保保费
  6. 5 自愿医疗保障范围
  7. 6 自愿医保扣税攻略
  8. 7 自愿医保投保及索偿
  9. 8 拆解保险术语
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自愿医保的不保事项

“不保事项”(Exclusion)即是不受保单保障的情况、事项或行为。对于医疗保险来说,不保事项大多为身体器官、疾病、疗程或药物等。即使投保人就该事项的开支向保险公司索赔,在任何情况下都将不获索赔。

不保事项一般都会连同定义列明于保险的文件内,如小册子、其他宣传品及保险条款及细则内,而投保人所委托的代理及经纪也有责任向客户解释。当然,每个人的情况不一,经过保险公司的核保程序后,保单上的“不保事项”有机会增加,成为“额外不保事项”。

值得注意的是,有些投保人的身体如果曾出现“特别”状况,在经过核保程序后,甚至有可能直接被拒保,或暂不受保。

因为所有投保同一个计划的客户,也是从同一笔资金中索赔,若部分人因自身情况而有较大机会提出索赔,对其他投保人则有不公平之嫌,因此保险公司为了平衡风险,就要采取增加“不保事项”、“拒保”或“暂不受保”等措施。

自愿医保的不保事项

自愿医保计划由医务卫生局推行,保险公司推出产品时需要获得当局认可,并达到一定标准。

而自愿医保的一般不保事项如下:

1. 任何非医疗所需的治疗/药物/检测或服务

如受保人出现上腹不适,想通过照胃镜检查自己胃部有没有异样而自行安排检查。因没有医生转诊或建议,此项检查很有可能会被视作“非医疗所需”而进行的检测,因此不获理赔。值得注意的是,如有医疗需要,胃镜检查的费用可获得赔偿!

2. 纯粹为接受诊断程序或专职医疗服务的住院费用

专职医疗服务包括物理治疗、职业治疗及言语治疗。一般接受此类治疗无须住院(不包括医生建议的特别情况),但如果受保人接受专职医疗服务时住院,事后向保险公司索赔住院费用,就有可能不获理赔。

3. 在保单生效日前,感染或出现人体免疫缺陷病毒(“HIV”)及其相关的伤病*

如受保人在保单生效日前已患有艾滋(其中一种与HIV有关的疾病),而向保险公司索赔相关之医疗费用,不会获得理赔。如在保单生效日起计5年内发病,但无法证明初次感染的时间,保险公司也将视受保人于保单生效日前已患上艾滋病,此情况下,也不会获赔偿。

当然上述情况不适用于因性侵犯、医疗援助、器官移植、输血或捐血、或出生时感染艾滋病的情况,而有关赔偿会按保险公司的条款及保障内其他条款处理。

4. 因依赖或过量服用药物/酒精/毒品等、自残/自杀、参与非法活动、或性病及经由性接触传染的疾病或其后遗症

假设受保人吸食毒品成瘾,因吸食俗称K仔的氯胺酮而出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、急迫性尿失禁等临床症状,就这些症状就医,其后向保险公司索赔医疗费用,此费用将不获理赔。

5. 以美容或整容为目的的服务^

受保人若为了美貌进行隆胸、隆鼻等手术,费用将不理赔。然而,若因乳癌,或意外而接受医生指引所进行的胸部重建手术,或其他整形/整容手术则不包含在内。

6. 矫正视力或屈光不正的服务

香港人不少都有近视散光及老花等问题,这些眼睛毛病都属于“屈光不正”。而涉及所有视光的服务,如验眼、配眼镜,甚至是激光矫视,皆属不保事项。

7. 预防性治疗/护理,如体检

为了健康及尽早发现身体毛病,有些香港人会定期每年/半年进行一次身体检查,不论检查于医院、诊所或日间中心进行,皆不会获得理赔。

8. 牙科/口腔颌面手术治疗

牙医建议每年洗牙至少1次,而洗牙过程中也会牵涉补牙、牙齿美白及牙齿矫正等服务皆不受保障。

9. 与产科状况、节育或恢复生育、结扎或变性,不育、性功能障碍的治疗及辅导服务

如结婚后因不想育有子女而进行的结扎手术,将不会获得赔偿。

10. 购买属耐用品的医疗设备及仪器的费用

近视要戴眼镜、行动不便要用轮椅、患肺病可能需要呼吸道压力机,然而因病需要购买不同类型的医疗设备及仪器,也不会获得理赔。医疗设备及仪器包括但不限于轮椅、床及家具、呼吸道压力机及面罩、可携式氧气及氧气治疗仪器、血液透析机、运动设备、眼镜、助听器、特殊支架、辅助步行器具、非处方药物、家居使用的空气清新机或空调及供热装置。

不过,住院期间或日间手术当日所租用的医疗设备及仪器则不属此项。

11. 中医治疗

有时身体长期不适,总想找个中医“调理一下”,而传统中医的治疗范围的确广泛,除了中草药治疗、还有跌打、针灸、穴位按摩及推拿等。坊间更有不少另类治疗,如催眠治疗、气功、按摩、香薰治疗等,然而所有中医治疗都列入不保事项。

12. 实验性/未经证实医疗成效的医疗技术或治疗程序的费用

如果你曾经有患上癌症的家人或朋友,可能也曾听闻他们受邀参与医院/大学实验性的治疗,虽然一般实验性的治疗也是免费的,但若当中涉及费用,此笔费用将不会获得理赔。

13. 8岁前发病或确诊的先天性疾病

此项是指的是任何于出生时或之前已存在的医学、生理或精神上的异常,不论于出生时有关异常是否已出现、被确诊或获知悉;或任何于出生后6个月内出现的新生婴儿异常。

14. 已获任何法律/政府/雇主或其他医疗/保险计划赔偿的合资格费用

假设你同时受保于由公司为你投保的医疗保险(保险公司A的产品)及自己投保的自愿医保计划(保险公司B的产品)。接受治疗后,你先向其中一间公司索赔而获得全数赔偿,其后再向另一间公司申请索赔,该保险公司将不会就此笔重复申请的医疗开支提供赔偿。

15. 因战争等所招致的治疗费用

战争中不免有炮火,或有机会受炮火所伤,而失去四肢/其中一肢,或身体受伤,然而自愿医保却无法就治疗的费用作出赔偿,因所有由战争所招致的医疗费用都是不保事项。

  • *不适用于因性侵犯、医疗援助、器官移植、输血或捐血、或出生时受HIV感染所引致的伤病,有关赔偿将按条款及保障内其他条款处理。
  • ^如因意外受伤,并于意外后90日内接受的必要医疗服务则不属此项。

一般医保的不保事项

当对比自愿医保及其他医保后你会发现,自愿医保的不保事项较一般医保少,以下为市场上部分医保计划之一般不保事项:

  • 先天性疾病
  • 投保前/未知的已有病症
  • 日间手术,包括内窥镜
  • 精神科住院治疗

所有自愿医保计划的不保事项是否统一?

虽然所有自愿医保计划也受医务卫生局认可而推出,但不保事项并非统一。只要客户在投保时已确诊患上某些疾病,或有其他健康风险因素,如吸烟习惯、家族病史或职业病风险,保险公司就可以就个别病症额外增加其他不保事项。

当保险公司加入额外不保事项时,必须修订“标准条款及细则”及/或“标准保障表”,或加入补充文件,并且必须明确界定投保人/保险公司所涉及的权利和义务。

不同计划的不保事项定义会否不同?

由于医务卫生局就认可产品保单的范本作出规范,因此一般不保事项的定义都一样

然而,就如上述提及保险公司可以就不同客户的情况加入额外不保事项,并修定保单的文件,这些事项的定义就有可能不同了。

Bowtie提供多种不同的自愿医保计划,每个计划的不保事项其定义都是一样的,但提供的保障就不一样。

附加保费可以消除额外不保事项吗?

就如文章开头提到,保险公司加入“不保事项”是为了平衡风险,而“附加保费”就算是另一个可”代替”不保事项,而又有效平衡风险的措施。

附加保费使原来的不保事项重获保障。保单生效后,如果投保人没有再出现有关不保事项的身体状况/疾病,就可以上诉,要求撤销附加保费。当然,以上所提的措施未必适用于所有保险公司、计划及不保事项。

而医务卫生局于附加保费上也没有对自愿医保计划作出太大的限制,收取附加保费的决定由保险公司自主。

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