SMM 额外医疗保障

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SMM 额外医疗保障

私立医疗费用高昂,一般医疗保险中,每个保障项目都有赔偿上限,当遇到大额医疗开支,保单未必赔得足。如果保单中附有“额外医疗保障”(SMM)这个项目,即使实际开支超出赔偿上限,保险公司仍会作出一定百分比的赔偿,提升赔偿率。

“额外医疗保障”(Supplementary Major Medical,简称SMM)是指,当医疗开支超出合资格保障项目的赔偿上限时,赔偿余下的医疗费用。

市面上一般设有SMM的医疗保险,都会赔偿超出保障额80%医疗费用,每年赔偿上限为$10万至$22万不等,覆盖的赔偿项目则视乎不同保单而异。值得注意的是,SMM也设共同保险,普遍为20%,即是受保人需自付超支部分金额的20%。

为什么你需要“额外医疗保障”?

医疗通胀导致医疗开支节节上升,随时超出赔偿上限。这时候“额外医疗保障”就能发挥它的作用,赔偿超出赔偿上限的医疗开支,大大减低投保人的财政压力。

简单举例,假设陈先生不幸患病,需要入院接受多个检查,住院杂费开支合共$3万,但他的医疗保险中“杂费开支”这项保额上限是$1.8万,所以剩余$1.2万未获赔偿。如果他的医保设有SMM,上限是$10万,并设有20%共同保险,就可以获得总额$2.76万的赔偿,而陈先生只需要自付$2,400。

SMM赔偿例子
实际医疗开支$30,000
费开支”赔偿金额$18,000
剩余未获赔偿金额$30,000 – $18,000 = $12,000
SMM 赔偿金额$12,000 x 80% = $9,600
总赔偿金额$18,000 + $9,600 =$27,600
共同保险自费额$12,000 x 20%= $2,400

“额外医疗保障”覆盖哪些项目?

Bowtie自愿医保灵活计划(基本/升级)为例,“额外医疗保障”(SMM)赔偿超出相关项目赔偿限额之医疗费用的80%(根据病房级别会有所调整),保障项目及每年赔偿上限如下:

Bowtie自愿医保
灵活计划

(基本)

灵活计划

升级

每年赔偿上限$120,000$220,000
保障项目
  • 杂项开支
  • 专科医生费
  • 深切治疗*
  • 外科医生费
  • 麻醉科医生费
  • 手术室费
  • 意外急症门诊治疗
  • 门诊肾脏透析1
  • :深切治疗的相关赔偿限额以天数限制,而非每日赔偿限额。
  • 1本公司有权要求有关书面建议的证明,例如转诊信或由主诊医生或注册医生在索赔申请表内提供的陈述。

SMM可帮你节省多少支出?

个案一

大肠癌手术 – “腹腔镜结肠切除术”为例,九龙圣德肋撒医院(法国医院)2021年的总收费(中位数)为$172,859,其中包括$102,000“医生费”及$70,859“医院费”,病人需要住院7.5天。

若医保计划中设有SMM,预计赔偿率能由74.9%提升至93.6%

圣德肋撒医院(法国医院)Bowtie自愿医保灵活计划(基本)赔偿额
医生手术费$102,000$60,0001+

$21,0001+

$960 x 7.5= $88,200#

麻醉师费
巡房费
病房房租#$750 x 7.5=$5,625全数赔偿$5,625
手术室费$10,870全数赔偿$10,870
腹部 MRI 诊断检查

(加显影剂)

$9,900$6,9302
杂费(注3$44,464$18,000
额外医疗保障(SMM)$26,464+$13,800* x 80% = $32,211.2
总手术费$172,859
预估赔偿额/自付额(没有SMM)$129,625 / $43,234
预估赔偿额/自付额(有SMM)$161,836.2 / $11,022.6
赔偿率74.9% -> 93.6%
  • #入住7.5天3至4人标准房。
  • 1:假设能用尽自愿医保“医生手术费”及“麻醉师费”保障限额。
  • 2:设有30%共同保险,最多赔偿7成费用。
  • 3:假设杂费 = 医院费 - 病房房租 - 手术室费 - MRI诊断检查收费。
  • *$26,464 (=$44,464 - $18,000)为超过赔偿上限的杂费,$13,800 (= $102,000 - $88,200)为超过赔偿上限的外科医生手术费及麻醉师费。

个案二由资深财务策划师林正宏提供

某个星期日早上电话响个不停接通电话后立即听到Lydia异常紧张的声音原来早一天晚上她爸爸忽然感到胸口剧痛及呼吸困难。到早上情况虽然稍有好转,Lydia还是很担心打算陪父亲到医院检查只是不知道应该到公立医院还是私立医院

因为Lydia爸爸买了医疗保险而且担心情况突然恶化所以立即帮Lydia联系了一位心脏科医生当天立即安排到私立医院作详细检查。

医生帮Lydia的爸爸做运动心电图电脑扫描等各样检查后证实他有一条冠状动脉严重闭塞需要进行冠状动脉血管成形术即俗称的通波仔手术。第二天医生立即替Lydia的爸爸做手术。幸好能及早发现并且尽快做手术手术后休息了几天已经可以出院。住院四天连手术费及其他杂项费用大约$15万。

递交文件后约一个星期保险公司完成批核,Lydia也收到保险公司约$12万的赔偿。相信不少读者也和Lydia一样感到奇怪为什么不是全数赔偿$15?12万元的赔偿额又是怎样计算出来的呢

继续以Lydia的案例作例子下表列出医院和医生的收费以及保险公司的赔偿细项可以看到医生巡房费、医院杂费手术费和手术室费用等都超出了基本保障的上限医院杂费通常包括各项检查例如验血心脏超声波检查运动心电图电脑扫描通常都很容易超出基本保障额的上限。幸好这份医疗保险包括SMM,保险公司会承担超出部分的八成费用。

保障范围实际支出赔偿额差额
基本保障
病房及膳食$3,798$3,798$0
医生巡房$8,000$3,432$4,568
住院杂费$20,694$9,750$10,944
外科手术费$70,000$29,250$40,750
手术室费$41,835$11,700$30,135
手术后门诊护理$4,050$975$3,075
总数$148,377[a]$58,905$84,904
额外医疗保障赔偿超出基本保障的 80%)
额外医疗保障 (SMM)

= $84,904 x 80%

  [b] $67,923
总共赔偿额= [a] + [b]$126,828 

心思细腻的读者可能会注意到这个案例的手术室费用比一般的要高,另外额外医疗保障也不包括医生巡房费的差额。因为这个案例心脏支架费用计入手术室费用,而SMM只包括从第181天住院日起的医生巡房费。不同的保险公司可能会有不同的处理方式。

总的来说,一份完整的医疗保险是非常重要的,而额外医疗保障更是必不可少,有需要时可以选择到私立医院就医。以此案例为例,若没有额外医疗保障,需要负担的医疗开支就不是$2万而是接近$9万。如果认为基本的医疗保险保障额未必足够,可以考虑提升至更高级别的保障计划。

简单来说,额外医疗保障(SMM)可让你的保障更全面!

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