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医疗所需
处理医疗保险索赔时，一个常见的争议点就是治疗是否“医疗所需”。事实上，医疗保险的保单都规定，符合赔偿的手术或治疗费用必须是“医疗所需”且属于合理和惯常的收费。究竟什么是“医疗所需”？对索赔又有什么影响呢？
审核 John Sze
更新 2024-08-28
“医疗所需”（Medically Necessary） 是指符合一般专业医疗惯例或公认的医疗标准的医疗服务或物品，并且是诊断和治疗所需的，而且不能在较低水平的医疗护理水平的情况下安全妥善地提供给受保人。
保险公司通常根据以下因素，考虑有关住院是否符合“医疗需要”：
- 该病情是否危急？
- 住院是否属紧急性质或具迫切性？
- 住院是否为了进行医疗上必须的治疗或手术？
- 住院是否纯粹为了检查征状或病征而不作治疗？
- 有关治疗可否于门诊处理？
符合“医疗所需”的住院例子
如今越来越多手术或治疗可以在诊所进行，而在医院进行同样的手术或治疗费用会昂贵得多。保险公司可能会质疑是否需要在医院进行手术，因此被保人如果考虑在医院进行手术或治疗，应先了解清楚是否符合“医疗所需”。
以下根据市场上其中一家主要保险公司的保单条款，列举一些符合“医疗所需”的住院例子供参考：
- 手术需要在全身麻醉下进行；
- 医院具备手术或治疗程序所需的设备，相关手术或治疗程序无法以日间门诊方式进行；
- 主治医生考虑到被保人的个人情况下，经过审慎的专业判断及考虑被保人安全后，所需的医疗服务应在医院内进行；
- 经过主治医生审慎的专业判断，住院时间对受保人接受的医疗服务是合适的。
如果纯粹为了给被保人、其照顾人员或主治医生带来方便或舒适而提供的医疗服务，未必能够符合“医疗所需”的要求。
需注意，不同保险公司对是否符合“医疗所需”可能有不同解释，有需要应向相关保险公司查询。
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