【保险索赔】医疗保险索赔技巧、程序、文件全指南

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  1. 0概述
  2. 1 医疗保险是什么?
  3. 2 自愿医保入门
  4. 3 自愿医保种类
  5. 4 自愿医保保费
  6. 5 自愿医疗保障范围
  7. 6 自愿医保扣税攻略
  8. 7 自愿医保投保及索偿
  9. 8 拆解保险术语
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【保险索赔】医疗保险索赔技巧、程序、文件全指南

买了医疗保单,当然想在检查及治疗后可以成功理索赔保险。不过,并非人人都熟悉医保的索赔程序及须注意的地方。最怕做错索赔步骤,或者证明文件有缺漏,最终理赔不到钱。Bowtie整合了自愿医保的索赔程序、6大索赔常见问题供大家参考。

相信今天很多人都明白医疗保险的重要性,更可能拥有不只一份医疗保险。不过未必每个人都清楚了解计划的细节。

如果要索赔保险时应该怎样做,有什么地方要注意? 索赔保险需要什么文件?希望以下内容有助大家多了解这方面的事情。

医疗保险索赔程序

医疗保险(包括住院医保、意外医保、癌症医保、公司医保等提供实报实销赔偿的医疗保险)的索赔程序一般不太复杂。

以Bowtie自愿医保为例,其索赔程序十分简单,所有索赔申请只需要经网上递交,同时会有索赔专员为客户跟进个案,协助进行赔偿估算,并提供索赔进度查询。

1. 治疗/ 检查前的初步评估

接受治疗或检查前,取得赔偿预算,让你能为治疗或检查的医疗费用有更好预算。

  1. 下载医疗费用预算表,交由医生填好;
  2. 登录Bowtie账户上传预算表;
  3. Bowtie索赔团队会为你跟进,通常4-6个工作日内有结果。

预算金额取决于医生提供的资料,预算结果只是初步评估,并不代表最终赔偿金额。

2. 集齐所需文件

完成治疗后,记得麻烦医护人员填写及集齐下列所需文件正本。

  • 由医生填妥的索赔申请表格
  • 医疗收据
  • 检查报告(如有),如手术报告、化验报告、电脑扫描、影像报告
  • 其他补充文件,如主诊医生转介信、其他保险公司的赔偿预算/赔偿明细表(如你有向其他保险公司申请赔偿)
3. 网上申请索赔

你可以随时随地网上申请索赔。

  1. 登录Bowtie账户申请索赔
  2. 回答几条有关是次伤病的问题
  3. 提交银行资料
4. 等候批核结果

每个个案所需时间,都会因应个案复杂程度而有所不同,但我们会尽快跟进及处理。

截至2024年3月,Bowtie整体索赔个案平均审批时间为4.4工作天。(审批时间或会受实际个案的复杂程度、等候医疗报告或其他补充文件的时间等因素影响)

Bowtie会通过电邮通知你批核结果。你也可随时登录Bowtie账户,以了解索赔进度。

5. 获得赔偿

成功批核后,赔偿金额将于3个工作日内转账到你指定的银行账户。


“出院免找数”索赔程序

不少保险公司会为客户提供“出院免找数”服务,让受保人无需先垫付大额的医疗账单。Bowtie 当然也不例外,Bowtie 保单的受保人在全港所有私立医院接受治疗也可以使用这项服务,有关申请及使用步骤如下:

“出院免找数”索赔程序
  1. 填妥预先批核表格,于入院/接受医疗程序前最少5个工作天上传至Bowtie网上平台/或交由医院助你递交;
  2. 批核后,Bowtie会以电邮及手机短信通知你有关结果(成功与否及赔偿金额),并向医院发出“付款保证书”;
  3. 登记时,你只须通知医院Bowtie已为病人发出“付款保证书”,并提供(1)身份证明文件及(2)入院/治疗日期;
  4. 完成治疗后,医院会直接向Bowtie递交医疗单据,而Bowtie会替你直接缴付已获批核的医疗开支;
  5. 如有关医疗开支高于合资格的赔偿额,你就要在出院时于医院缴交。请保留收据,你可于Bowtie网上平台申请差额索赔。

索赔保险所需文件

医疗索赔申请表

适用于曾住院治疗或接受日间手术的受保人,此类表格一般可以从保险公司网站下载,表格需由主诊医生填写及签署。

如果是入住私家医院,院方一般也备有不同保险公司的住院赔偿申请表,只要清楚让主诊医生知道自己买了什么医疗保险,他们都有经验填写。建议准备好自己医疗保险的保障一览表让医生参考。

医疗收据正本

由医院/ 诊所/ 医疗机构发出之收据正本,收据上须列明诊症及治疗日期、病人姓名、症状、诊断结果、分项收费等资料,并由注册医生、注册物理治疗师等注册医护人员签署。

病理报告及转介信等

包括血液及其他化验报告、X光片、CT及MRI等订明诊断成像检测片/ 报告、医护人员发出的转介信、其他保险公司的赔偿预算/ 赔偿明细表(如你有向其他保险公司申请赔偿)等

索赔保险技巧

  • 确保索赔申请符合保单的保障范围及相关条款
  • 确保索赔申请并非涉及不保事项(如投保前已有疾病、非医疗需要的治疗或服务等)
  • 确保索赔申请于保险公司规定的指定时间内提交
  • 确保递交的文件及单据齐全
  • 有需要时主动与保险公司沟通及跟进
  • 如遇到索赔申请受阻/失败,应要求保险公司重新审核申请
  • 如遇到不合理的情况,可以寻求保险业监管局/保险投诉局的协助

常见问题

1. 非住院手术可以理赔保险吗?

🤔我要做一个小手术,医生建议在门诊做,但我只有住院保险,非住院手术是否不可以索赔保险呢?

😎自愿医保计划的”外科医生费”会赔偿受保人住院期间或者在日间手术中心做手术的费用。

只要情况符合保单条款,即使手术是在门诊或日间手术中心进行,也会受保。

2. 如无事先通知保险公司是否不能索赔?

🤔我因急病入院,知道无事才通知保险公司,也没有进行赔偿估算,医疗费用是否不能理赔?

😎其实入院之前未必一定要向保险公司备案,不过最好在入院前先了解索赔需要递交的文件。

如此一来,当你出院时,就可以第一时间检查医生/ 医院发出的文件是否已经足够去理赔。
如果有遗漏,就可以即时问医生/ 医院取回。

3. 一定要医生填写索赔表格?

🤔我没有请医生填写索赔表格,会不会无法索赔保险?

😎保险公司赔偿部会根据医生填写的索赔申请表,以及医院发出的文件去审批索赔。

如果递交的资料不足够,客户有可能要递交补充文件,或者由保险公司向医生/医院索取文件,以获得足够资料去审批个案。

4. 迟了就会索赔不到吗?

🤔我出院之后因为要休养和复诊,所以迟迟都未向保险公司申请索赔,医疗费用会否未能索赔?

😎每家保险公司都有不同的索赔申请期限,一般由30日至90日不等。保险公司会因应客户不同情况,去处理在申请期限后递交的索赔申请。

如果有合理解释,很多保险公司都会酌情处理。

5. 如果外地旅行时入院可以理赔吗?

🤔我去外地旅行时,因为有急病要在当地入院治疗。我没买旅游保险,只有自愿医保,究竟能不能理赔得到呢?

😎自愿医保凡保障属于全球性#

就算受保人在外地住院,都会受保。不过,申请索赔时要留意,在外地出院的时候,记得要向医生/医院要求取回有关医疗文件,(例如:医生填写的索赔申请表、医院发出的收据正本、检验报告等)。

如果医疗文件不齐备,很可能要回到香港之后才再向当地的医院申请,或者需要更长的时间才可以集齐文件再提交索赔申请。

#精神科住院治疗仅限在本港医院进行

6. 例行体检能否索赔?

🤔医生建议我每年都做例行的体检,我又买了自愿医保,检查费可以索赔吗?

😎一般例行的体检是自愿医保保单的不保事项,检查费用需要自费。

 

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