自愿医保能否保障眼科手术费用?
眼科手术受到自愿医保保障吗?
并非所有眼科手术的费用都能够受到自愿医保的保障。
眼科手术费用是否受保,需要视乎手术性质。只有具有医疗必要性(Medically Necessary)的眼科手术(不论是日间手术或住院手术),才属于自愿医保的保障范围。
自愿医保将其保障的眼科手术及相关的复杂程度一并列出,让受保人可以清楚了解保单针对不同眼科手术的保障额度:
眼科手术 | 复杂程度 |
眼睑损伤组织切除术 / 刮除术 / 冷冻治疗 | 小型 |
眼睑缝合术 / 眼缘缝合术 | 小型 |
睑内翻或睑外翻修补术连或不连楔形切除术 | 小型 |
部分皮层眼睑重建术 | 中型 |
结膜损伤组织切除术 / 破坏术 | 小型 |
胬肉切除术 | 小型 |
角膜移植术、严重伤口修复及角膜成形术,包括角膜移植 | 大型 |
激光清除术或角膜损伤组织破坏术 | 中型 |
角膜异物清除术 | 小型 |
角膜修复手术 | 中型 |
角膜撕裂或受伤的缝补术 / 修补术连结膜移位 | 中型 |
晶状体囊抽吸术 | 中型 |
晶状体囊切开术,包括使用激光 | 中型 |
囊外 / 囊内晶状体摘除术 | 中型 |
去除眼内晶状体 / 植入物 | 中型 |
为脉络膜视网膜损伤组织进行的手术 | 中型 |
白内障超声乳化手术连人工晶体植入 | 中型 |
气体视网膜粘结术 | 中型 |
视网膜光凝固疗法 | 中型 |
视网膜脱落 / 撕裂的修补手术 | 中型 |
视网膜撕裂 / 脱落的修补术连扣带术 | 大型 |
视网膜脱落扣带术 / 环扎术 | 大型 |
睫状体分离术 | 中型 |
小梁切除术,包括使用激光 | 中型 |
青光眼手术治疗包括置入植入物 | 中型 |
玻璃体诊断性抽吸术 | 小型 |
注入玻璃体替代物 | 中型 |
玻璃体切除术 / 移除术 | 大型 |
虹膜活体组织检查 | 小型 |
虹膜 / 眼前半段 / 睫状体损伤组织切除术 | 中型 |
脱垂虹膜切除术 | 中型 |
虹膜切开术 | 中型 |
虹膜切除术 | 中型 |
激光虹膜成形连或不连瞳孔成形术 | 中型 |
虹膜嵌顿术及虹膜牵张术 | 中型 |
巩膜造瘘术连或不连虹膜切除术 | 中型 |
巩膜热灼术连或不连虹膜切除术 | 中型 |
睫状体缩减术 | 中型 |
眼外肌或肌腱活体组织检查 | 小型 |
单一条眼外肌手术 | 中型 |
眼球穿孔伤口连钳闭或眼色素膜脱落修补术 | 大型 |
眼球摘除术 | 中型 |
眼球 / 眼内物摘除术 | 中型 |
眼球或眼眶修补术 | 中型 |
结膜泪囊鼻腔造口术 | 中型 |
结膜泪囊鼻腔造口术连导管或支架插入 | 中型 |
泪囊鼻腔造口术 | 中型 |
泪囊及泪道切除术 | 小型 |
泪腺切除术 | 中型 |
泪小管 / 鼻泪管探查连或不连冲洗 | 小型 |
泪小管修补术 | 中型 |
瞳孔成形术 | 中型 |
自愿医保不保的眼科手术?
事实上,矫正视力或屈光不正的手术,以及以美容或整容为目的的手术均属自愿医保的不保事项,因上述两类服务也未有医疗必要性。市面上常见的矫视及眼部整形/医美手术包括:
- SMILE激光矫视手术
- LASIK激光矫视手术
- 割双眼皮手术
- 去眼袋手术
- 开眼头手术
- 开眼尾手术
- 针对眼皮松弛的手术
当然,针对某些手术,我们并不能“一刀切”以手术内容去决定该手术是否受保,最终还是要看该手术有没有医疗必要性。
例如上述针对眼皮松弛的手术,进行的原因可以是美容目的(不保事项),也可以是为求解决畏光、流泪、视力模糊、睫毛倒插等症状。以此例子而言,当然只有后者的手术费用才有机会获得自愿医保的保障。
眼科手术能否索赔得到?来看两个例子
例子1:学生为方便运动,接受矫视手术
Chris 正就读大学二年级,也是大学篮球队成员。他平日除了上课和睡觉外,大部分时间都花在练习和比赛上。Chris认为自己作为球员的表现也算稳定,唯独对自己的近视问题感到不满,因他每次比赛都需要配戴隐形眼镜,而他就不太习惯戴隐形眼镜的不适感,也担心隐形眼镜有可能在比赛期间脱落。因此,他在同学介绍下,到了坊间的眼科中心接受目前最热门的SMILE激光矫视手术。
完成手术后,Chris 需要支付约$3万的费用。其后,他想到自己持有自愿医保灵活计划保单,也听说自愿医保会保障眼科手术,故他大胆尝试就矫视手术费用申请赔偿。
赔偿情况:
- 矫视手术费用:❌拒赔
- 原因:保险公司指出Chris接受的矫视手术属自愿医保的不保事项,手术也不符合医疗必要性质,因此按照自愿医保的保单条款,公司并不会就他的矫视手术进行赔偿。
例子2:老年人视力渐模糊,入院接受白内障手术
Donna 是退休教师,已退休近15年。她回想当年经常工作到深夜也眼力十足,想不到近年自己的视力逐渐变差,尤其右眼的视野越来越模糊,对日常生活也开始构成影响。因此,Donna 决定到私立医院的眼科门诊部约见眼科专科医生。
医生诊断及评估后,确定Donna 的右眼已患上白内障,并有需要以手术植入人工晶体来改善视力问题,医生建议她尽快安排手术,Donna也同意由这名医生在该院为她进行手术。会诊的两星期后,Donna 在该院接受了超声波乳化微创日间手术,收费约$2万,而手术后Donna都需要到医院复诊。
术后一星期左右,Donna 的视力已见明显改善。她持有自愿医保灵活计划保单,计划将这次白内障手术及相关的门诊/复诊费用一并向保险公司申请赔偿。
赔偿情况:
- 门诊费用:✅ 获赔(术前最多1次)
- 超声波乳化微创手术(日间):✅ 获赔
- 术后复诊的门诊费用:✅ 获赔(术后最多3次)
眼科手术理赔自愿医保的4大注意事项
正如上文所述,只有医疗必要的手术才属于自愿医保的保障范围。不过,市面上与眼科相关的手术众多,除了针对医疗需要的手术(如白内障及青光眼手术),也有激光矫视(如SMILE及LASIK)及整形/医美(如割双眼皮及去眼袋手术)等类别,而不少大型眼科中心亦同时提供医疗及非医疗性质的手术。因此,如果你希望手术费用能获自愿医保赔偿,就必须了解选取服务的性质。如有不确定情况,建议接受服务前先向保险公司查询。
除非你持有的是不设个别项目上限的高端自愿医保保单,否则标准计划保单及一般灵活计划保单都会就个别医疗项目设置保障限额,例如外科医生费、病房及膳食及杂项开支等。你须留意保单提供的保障额是否足以应付你的眼科手术。如果眼科手术的费用是以套餐价标示,你亦应向该眼科中心/诊所清楚了解套餐提供的服务内容,并在手术前先向保险公司查询理赔安排。
虽然进行眼科手术需要的时间一般不长,但术前术后往往需要多次复诊,以跟进视力情况。须留意,自愿医保会为住院/日间手术的相关门诊设定索赔次数上限,例如自愿医保“标准计划”只会提供“前一后三”共4次保障(索赔上限:$580/次;$3,000/年度)。因此,如果你的眼科症状需要较多次术前评估或术后复诊,自愿医保也未必能完全保障有关门诊费用。
要就眼科手术申请索赔,除了收据,记得要将注册医生填写的索赔申请表(须清楚显示诊断结果)、转诊信、影像诊断报告及其他医疗报告等文件也一并向保险公司递交,避免索赔申请因文件不足而不获受理。
常见问题
坊间的验眼服务属于视光服务,是自愿医保的不保事项;不过,如果因为视力出现问题,得到注册医生转诊,接受订明诊断成像检测,或住院/以日间手术形式接受诊断性质的检查,相关的检查费用都受到自愿医保保障。
市面上较少医疗保险会保障小朋友的验眼费用。如果希望小朋友能定期接受高性价比的眼部检查,可留意Bowtie“眼保健”儿童护眼计划(非保险产品),计划包括全面眼科视光检查、详细报告及配镜优惠。