自愿医保能否保障物理治疗费用?
物理治疗是否受到自愿医保保障?
关于自愿医保是否保障物理治疗的医疗费用,答案取决于物理治疗的性质,并非所有情况下接受物理治疗都能受到保障。
无论是自愿医保“标准计划”还是“灵活计划”的保单,以下情况接受物理治疗产生的费用还是会受到保障的:
- 住院期间接受的物理治疗
- 入院前/出院后/日间手术前后接受,且与住院或手术相关的物理治疗
什么情况下接受物理治疗不能获得自愿医保赔偿?
自愿医保是针对住院保障的医疗保险,如果你的伤患并未达到需要住院或接受手术的程度,例如因肌肉扭伤或轻微拉伤,而在医疗机构接受物理治疗服务,相关治疗费用则不属于自愿医保的保障范围。
物理治疗能否索赔?来看两个例子
例子1:徒步旅行扭伤,到物理治疗中心接受治疗
Alfred假日最爱与三五好友徒步旅行,某日他与一群朋友行经溪流时,不慎扭伤脚踝。他在朋友的搀扶下成功下山,并到朋友介绍的物理治疗中心就诊。物理治疗师为Alfred的患处进行冰敷和包扎,并认为他的情况属于中度韧带拉伤,建议他需要在之后的6周内复诊跟进。经过数周的治疗,Alfred的情况逐渐改善。
Alfred持有一份自愿医保灵活计划保单,遂向保险公司申请赔偿几周内合共数千元的物理治疗费用,但遭到保险公司拒绝。
赔偿情况:
- 物理治疗费用:❌拒赔
- 原因:保险公司指出Alfred扭伤的情况并不涉及住院或日间手术,因此按照自愿医保的保单条款,公司不会就他接受物理治疗的门诊费用进行赔偿。
例子2:越野跑受伤骨折,入院接受手术及术后物理治疗
Alfred的朋友Betty也是热衷徒步、越野跑的运动爱好者。一次越野跑训练期间,Betty在颠簸的路段不慎扭伤并跌倒,Betty小腿受伤的位置随即感到疼痛并变得红肿,幸好她跌倒的位置离马路不远,最后她在朋友陪同下乘出租车到私立医院的急诊部就诊。
到达医院后,医生为她的患处进行检查和初步处理,之后安排她入院并接受X光检查,结果发现她的小腿骨骨折,建议她接受手术治疗。Betty完成手术后,再留院观察2晚,出院后的3个月内也需要定期接受物理治疗,作为手术后的康复。
Betty随后就私立医院的门诊、住院、手术及术后物理治疗费用,向她持有的自愿医保“灵活计划”保单申请赔偿。
赔偿情况:
- 门诊费用:✅ 获赔
- X光检查费用:✅ 获赔(视为住院期间的杂项开支)
- 住院及手术费用:✅ 获赔
- 术后的物理治疗费用:✅ 获赔(手术后90天内的其中3次物理治疗费用)
物理治疗申请自愿医保理赔的4大注意事项
如果希望就物理治疗费用进行自愿医保索赔,必须先留意所接受的物理治疗服务是否由注册物理治疗师提供,因为市面上有各种场所或治疗师也提供针对肌肉及筋骨损伤的治疗/舒缓服务,例如跌打、中医推拿及针灸等骨伤科治疗,以及脊医(不等同注册医生)等。
除非个别自愿医保“灵活计划”设有附加保障,或保单有特别注明,否则自愿医保一般都不会保障上述由注册医生或注册物理治疗师以外人士提供的治疗。
物理治疗可以是一、两次的事,也可以是更长时间的治疗(如3至6个月内持续复诊),而自愿医保保单一般都会为门诊/物理治疗设定索赔次数上限。因此,自愿医保保单一般未能保障长时间持续的物理治疗费用。
以自愿医保“标准计划”为例,保单只会提供上述“前一后三”,即共4次的保障,每次索赔上限为$580,每年度索赔上限为$3,000。
即使物理治疗费用的索赔符合住院或手术相关的要求,如果受伤原因或治疗涉及自愿医保的不保事项,也可能导致保险公司拒赔。
常见的自愿医保的不保事项包括非医疗所需的治疗、依赖或过量服用药物/酒精/毒品、故意自残身体或企图自杀、参与非法活动、预防性治疗/预防性护理、被保险人8岁前发病/确诊的先天性疾病等。
如果你希望就物理治疗费用申请赔偿,你必须向保险公司提交由注册医生填写的索赔申请表,医生须在表上清楚列出诊断结果;此外,如果有其他医疗报告、转诊信,或X光片等影像诊断报告,也应该一并提交,以免索赔申请因文件不足而延误。
常见问题
意外保险一般也能保障因意外而产生的物理治疗费用,而且不限于住院/手术前后接受的物理治疗。不过,不同意外保险产品的条款及限制不一,投保前应该先清楚了解保单的保障范围,才作出投保决定,避免日后索赔时出现拒赔情况。
除非保单特别注明,或有个别自愿医保灵活计划设有相关的附加保障,否则一般市面上的医疗保险及自愿医保都不会保障脊医或跌打的医疗费用。针对注册脊医或注册中医(骨伤)(俗称跌打)的治疗费用,市面上一些意外医疗保险也能提供保障,但须注意这类产品只能保障由意外产生的医疗费用。