合理及惯常费用
买了保险却得不到全数赔偿？
美芬过去一年身体状况欠佳，显著消瘦，还出现间歇性呼吸困难。上月接受了“细针抽取细胞检查”，确诊患有双侧甲状腺结节，医生建议本月底进行双侧甲状腺结节切除手术、颈腺活检及切除手术。
她在车上长吁短叹，一方面是为手术担忧，另一方面却因保险公司的决定而疑惑：“保险公司说，手术的合理收费大概是$10万，预先批核的赔偿额为$11.5万，但我的医生报价明明是$18万，差价竟要我自己负责，真不明白为什么得不到全数批核。”
什么是”预先批核“？
香港医疗费用昂贵，一个手术轻易就要十多万元。患病时，不少人但求得到治疗，忽略医疗费用。其实接受不同医生的治疗及方法，费用可以有很大差距。
为清楚掌握开支预算，受保人宜在先取得医生手术报价后，向保险公司申请索赔预先批核。
获批的金额低，代表医疗费用较市场标准高
如保险公司发现有收费过高的情况，一般会通知受保人获批的数额。以美芬的个案为例，预先批核额较医生建议的收费水平为低，反映保险公司认为该项手术收费比市场标准为高。作为患者，美芬可在入院前仔细考虑是否值得自掏腰包支付差额，或再寻找其他方案。
团体医疗保有助受保人减低自付费
另一方面，部分投保人若本身持有多于一份个人住院保障，或公司提供的团体医疗保障，也可在手术前了解保单条款、索赔要求及程序等，当完成预先批核的正式索赔，可到第二家保险公司申请赔偿，以减低自费金额。
以实报实销方式索赔就可避免自掏腰包吗？
美芬突然想起：“既然跟医生报价相差这么远，我不申请预先批核，到时拿着单据实报实销可以吗？”
受保人当然可以拿着单据实报实销，但不论是申请预先批核或实报实销，保险公司都会根据保单条款内的“合理及惯常”(reasonable and customary)原则赔付医疗开支，而超出保障范围的开支则需由患者自行支付。
可见赔偿的金额与索赔的方法无关，反之“预先批核”更有助受保人安排价格合理及最适合自己的医疗服务及医院(或诊所)。而获赔的金额主要由保单内“合理及惯常”费用影响。
“合理及惯常”是决定赔偿金额的重要原则
美芬买了保险，医疗开支却无法全数获赔，难免令她抱怨。不过，其实她要明白保险公司只赔偿合理收费背后的原因，保单内的“合理及惯常”条款是决定医疗赔偿金额的重大原则。
合理及惯常收费的评估标准
保险公司对“合理及惯常”收费的评估，主要参考各私家医院、医疗机构、外科医生、索赔数据，以及医院管理局私家服务就同类型手术的收费。手术总收费取决于手术种类、病房级别、私家医院及医生收费、住院日数等，因此费用会有差异。例如常见的胃镜、结肠镜检查或息肉切除手术，普通病房与私家病房的收费差异可高达$2万至$3万
随意作出全数赔偿对受保人也有害
保险公司作为医疗保障的把关人，须在履行理赔责任的同时，恪守“合理及惯常”原则，以在整体上维护公众权益。试想，如果保险公司随意赔偿，结果会如何？长远便会推高医疗通胀，令保险成本增加，最终通过提高保费转嫁至投保人，未投保者则可能因无法负担异常昂贵的私立医疗服务而失去选择权。
在美芬的个案中，保险公司参考了市场收费水平，确认同类手术的“合理及惯常”费用大概为$10万。考虑到美芬的医生的专科经验，保险公司预先批核赔偿金额$11.5万，已较同类手术的合理收费为高，维护了投保人的权益。
保险公司以“合理及惯常”作为审批索赔原则，是出于维护社会资源和保障所有投保人利益，避免滥用及导致医疗通胀失控。
了解医疗服务收费
近年政府推动私立医疗服务提高收费透明度，以保障消费者知情权及加强市场竞争，要求私立医疗机构以综合表列方式，公布在一段特定时间内使用标准病房的常见非紧急手术收费，一般包括以下资料：
- 反映中及高价位的中位数的收费详情
- 除了总收费，表内会列出3大主要费用：
- 医生费，包括医生手术费及医生巡房费/专科医生费；
- 麻醉科医生费；
- 医院费，包括医院服务费、住宿费、手术消耗品及相关物料费用、护理费、核对总和检查费、药物、餐膳、饮料和其他一般杂项的费用。
- 平均住院天数
收费表内列出常见的非紧急手术，如非住院胃镜、结肠镜检查及/或息肉切除术、疝气修补术(修补小肠气)、乳房肿块切除术、膝关节内窥镜检查，以及美芬即将接受的甲状腺结节切除术等。患者入院前收到医生报价后，可在网上搜索相关手术费用作比较，便可以了解医生收费与参考收费表的差异，从而做出明智的选择和安排。
一些私家医院也在网站公布不同等级病房的收费，及/或手术套餐的基本收费。但需注意，大部分私家医院公布的价格只是“估算”，而非“报价”，不可将其等同于出院账单。因为手术所需时间和复杂程度会影响实际收费，即使进行同一手术，每个人身体状况不同，手术前检查和过程中使用的工具、仪器、药物及耗材等也会有差异，这些都会反映在最终账单上。
另外，患者也可参考医院管理局公布的公立医院“私家收费表”。近年政府为增加透明度，表内已列明各项私家服务的收费水平，详情可查看医管局网站。
了解”膳食费用“及理赔原则
细宝是一位3岁小朋友，前段时间因持续发烧而住院，后来被诊断为支气管炎。有一天，细宝的爷爷陈伯发现隔壁床的病童家属在点餐，才知道住院保险提供膳食保障，意识到之前错过了这一“权益”，于是在孙女明天出院前的最后机会尽情点餐，大快朵颐。但实际上，膳食费用未必能全数获赔。
什么是“膳食费用”？
住院保险的“膳食费用”项目是赔偿受保人以登记住院病人身份留院、在接受治疗期间所产生的膳食费用，并且须符合“合理及惯常”的赔偿原则。保险公司在接到“膳食费用”索赔要求时，会评估相关费用是否正常、合理，以及确实为受保人实际消费，作为理赔依据，避免出现滥用情况。
以上述例子来说，保险公司会考虑一个持续发烧的3岁小朋友是否能够全部吃得下当日所点的餐食。保险公司会根据患病儿童正常饮食量标准，评定合理的膳食费用，例如每餐只吃简单清淡食物如粥、面条或饭为基准，确定应赔偿的“膳食费用”金额。
“膳食费用”的具体计算方式
部分传统医疗保险计划会将“膳食费用”归入“每日住院及病房膳食费用”一项，即每日病房租金及膳食费用不能超出保障项目表上列明的每日最高赔偿额。假设细宝的住院计划每日“住院及膳食费用”赔偿上限为$800，而每天病房费用低于$800，剩余部分可用于膳食费用索赔。
“膳食费用”的计算方式是按留院期间每日独立计算，而非总天数计算。因此投保人不能采用“拉上补下”的方式分摊膳食费用。例如，扣除病房租金后，细宝住院计划每日可索赔的膳食费用为$200，但前两天爷爷未为细宝点餐，未使用的余额也不能转入其他日子使用。也就是说，细宝住院4天但只有1天点餐，也只能就该日的餐费进行索赔。
作者及书籍简介
关于香港保险业联会
香港保险业联会(保联)于1988年8月8日成立，宗旨是推动和促进香港保险业发展，现有超过130家会员公司，是获政府认可的保险业代表组织。
保联一直与当局、监管机构及各利益相关方保持密切联系和对话，协商影响保险业的事项，同时积极提升保险业专业水平、推动行业发展，并致力于教育公众有关保险知识，增强公众对保险业的信心。
